李良明教授在峰会上讲述：前列腺肥大又称良性前列腺增生，是一种因前列腺增大而影响老年男性排尿功能的常见疾病，其主要临床表现为进行性尿频和排尿困难。根据流行病学调查，50-60岁的老年男性大约有50%的人会出现良性前列腺增生的临床症状（病理性前列腺增生）。虽然前列腺肥大是男性自然老化的一个生理现象，但由于其严重影响老年男性的生活质量，所以值得重视并予以治疗。

　　前列腺肥大治疗原则：

　　1. 改善下泌尿道症状及生活品质。

　　2. 预防摄护腺肥大及阻塞所引起的相关并发症。如：尿滞留、上输尿管扩张。

　　良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性的常见病之一。随着我国逐渐步入人口老龄化社会，BPH患者日趋增多。由于BPH是一种临床进展性疾病，因此部分BPH患者最终需要外科治疗解决排尿困难甚至尿潴留所带来的诸多问题。随着微创技术的发展，BPH的外科治疗方式的选择也发生了较大的变化，为患者提供了更佳的临床治疗。现就不同治疗方式的对象选择以及面临的问题予以阐述。

　　一、开放手术

　　耻骨上前列腺切除术(suprapubic prostatectomy)最早由英国的Peter Freyer医师在1900年报道，是经过膀胱切口摘除增生的前列腺组织，主要适用于中叶增生明显同时突入膀胱，有伴随症状的膀胱憩室以及较大膀胱结石的患者。耻骨后前列腺切除(retropubic prostatectomy)最早由Terrence Millin医师在1945年报道，是通过直接切开前列腺被膜摘除增生的前列腺组织。相比于耻骨上路径，其优点是前列腺解剖关系清晰，直视下可完整剜除前列腺以及易于前列腺腔的止血等。另外，还有保留尿道的前列腺切除术，即Madigan前列腺切除术，是经耻骨后尿道外将增生的前列腺组织摘除，保留了前列腺段尿道和膀胱颈，从而保存局部解剖生理的完整性，术后恢复快。

　　随着医学的发展以及手术经验的积累，开放手术的并发症较以往有了显着的下降。近年来，开放手术也有一些技术方面的改良，比如3cm的小切口耻骨上前列腺切除以及术后无需膀胱冲洗等。但是，随着光学影像以及腔内设备的发展，前列腺增生的开放手术呈逐年下降的趋势。目前，前列腺增生开放手术仅在一些基层医院开展。在处理大体积前列腺，尤其是合并膀胱结石或憩室时，开放手术可以作为一种选择获得临床应用。但是在术中出血以及术后并发症等方面，各种经尿道手术较开放手术具有一定的优势。2012年EAU指南推荐在缺乏钬激光设备时，开放手术治疗可以作为大体积前列腺(大于80～100 ml)的BPH患者可选择的一线手术方案。

　　二、经尿道手术

　　1. 经尿道前列腺切除术(TURP)：根据设备的不同，主要有单极前列腺电切术、双极等离子前列腺电切术和激光前列腺切除术。2012年EAU指南推荐，对于中等体积(30～80 ml)前列腺的BPH患者，TURP仍是治疗的“金标准”，手术并发症主要有术中出血和经尿道电切综合征(TURS)等；对于前列腺体积小于30 ml并且无中叶增生的BPH患者，推荐采用经尿道前列腺切开术。循环式低压冲洗以及切割技术的不断提高，使得TURP的效率得以提高而相关并发症降低。双极等离子前列腺电切采用生理盐水冲洗降低了TURS的发生率，适合装有心脏起搏器的患者，在术后患者症状的改善以及性功能方面与单极电切无明显差异。激光前列腺切除术使用的主要有钬激光和铥激光。钬激光是一种固态脉冲激光，易被组织中的水吸收并引起组织快速汽化，穿透深度约0.14 nm。Westenberg等采用钬激光进行前列腺切除术治疗BPH患者，随访4年，效果满意。铥激光是一种新型激光，在汽化的同时达到切除组织的效果。Szlauer等对56例铥激光汽化切割的BPH患者进行回顾性研究，平均前列腺体积(50.0±28.8)ml，平均手术时间(60.0±34.8)min,37例术后无需膀胱冲洗，24 h拔管，术后患者效果满意。Xia等对100例BPH患者进行随机前瞻性研究，随访1年，认为与传统的TURP相比，铥激光前列腺汽化切除术的患者术中出血少，术后恢复更快，更为安全。

　　2. 经尿道前列腺剜除术：前列腺剜除术是在内镜下将前列腺从外科包膜剥离，再通过组织粉碎器将组织吸出。采用的设备主要有等离子、钬激光和铥激光等。Zhao等对204例前列腺增生患者随机分组，发现等离子前列腺剜除组在出血、术中及术后冲洗液量、拔管时间、住院时间和组织切除量方面优于TURP组；在手术时间和性功能方面差异无统计学意义。随访36个月，等离子前列腺剜除组患者的症状改善、前列腺体积和尿动力学的Schafer分级均优于TURP组。钬激光在治疗前列腺增生手术方面，经历了三个阶段。早期主要采用钬激光前列腺汽化术和前列腺切除术，而现在的钬激光主要用于前列腺剜除术。Montorsi等进行了2个中心的前瞻性随机研究，认为与TURP相比，钬激光前列腺剜除术在患者症状的改善方面差异无统计学意义，但是在术后尿管留置时间和住院时间方面有优势；术后随访1年，两者的并发症近似。随着铥激光的出现，也有学者采用铥激光进行前列腺剜除术。国内学者对133例BPH患者进行随机研究，认为与前列腺剜除术相比，铥激光前列腺剜除术(Thu-LEP)的手术时间稍长(72.4 min vs.61.5 min，P＝0.034)，但出血相对较少(130.0 ml vs.166.6 ml，P＝0.045)，在术后恢复及症状改善方面类似。

　　相比于TURP，前列腺剜除术的优势在于治疗大体积前列腺。Liu等报道了采用等离子剜除术治疗230 g的前列腺增生。Krambeck等报道了1999～2008年采用前列腺剜除术治疗57例前列腺大于175 g的前列腺增生患者，平均住院时间26 h，平均术后拔管时间18.5 h(6～96 h)，平均组织切除量176.4 g(48.0～532.2 g)，术后随访6个月，所有患者症状改善明显，疗效肯定。但是，前列腺剜除术的学习曲线相对较长。开展前列腺剜除术早期平均前列腺切除速度为0.55 g/min,4年后平均切除速度可达到1.32 g/min。前列腺剜除术的要领包括确认前列腺外科包膜、始终沿包膜切割、侧叶应横切成两至三瓣、切割时应做画弧动作、初期应选择前列腺体积小的病例。

　　3. 经尿道前列腺汽化术：根据设备的不同，主要有等离子前列腺汽化术和光选择性前列腺汽化术。Geavlete等对前列腺体积小于80 ml的510例患者随机分组研究，分别采用等离子前列腺汽化术、双极等离子前列腺电切术和单极前列腺电切术，随访18个月。结果发现等离子前列腺汽化术在中小体积前列腺患者的术后效果以及并发症方面均有优势。光选择性前列腺汽化术所采用的激光波长为532 nm，在绿色可见光谱内，故称绿激光。根据不同的激光发生器，还可以分为钾钛氧磷酸(KTP)、硼酸锂(LBO)。截至2008年，在美国光选择性前列腺汽化术成为仅次于TURP的BPH治疗方式。Lukacs等进行了一项多中心随机对照研究，结果发现随访1年，120W绿激光组患者在术后症状改善方面与TURP组相似，而患者的住院时间明显缩短。2012年EAU指南推荐光选择性前列腺汽化术为接受抗凝治疗或合并心血管疾病的前列腺增生患者的一线手术方案。但是，与前列腺剜除术和TURP相比，绿激光HPS系统在治疗大体积前列腺方面相对较差，术中需要其他手术方式辅助，并且再手术率相对较高。最近又出现了更大功率的180 W绿激光系统(XPS)。Bachmann等对180 W绿激光治疗的201例前列腺增生患者随访半年，认为效果满意，并发症少，但是目前缺乏大样本长期随访的临床资料。经尿道前列腺汽化术后不能获取前列腺组织标本，故术前需排除前列腺癌的可能。

　　三、光选择性前列腺汽化术联合TURP治疗

　　为了减少手术中的出血和手术后留置尿管的时间，在欧美等国家实行经尿道前列腺汽化术联合TURP治疗，俗称“三明治”治疗，即首先实行经尿道前列腺汽化术，之后实行TURP术，最后再实行经尿道前列腺汽化术，这样基本保证患者手术后0～2 d拔除尿管，明显降低了BPH患者外科治疗的平均住院日。国内学者也报道了“三明治”治疗，但是限于治疗费用等问题难以获得广泛应用。

　　四、腹腔镜手术

　　1. 传统腹腔镜前列腺摘除术：随着对前列腺局部解剖关系的了解，腹腔镜前列腺癌根治术在术后效果及并发症均有所改善。正是因为在腹腔镜前列腺癌根治术方面的经验积累，有学着尝试采用腹腔镜技术治疗BPH。Mariano等对1999～2005年的60例腹腔镜耻骨后前列腺摘除术患者的资料进行回顾性分析，平均前列腺重量(144.50±41.74)g，平均手术时间(138.48±23.38)min，平均出血量(330.98±149.52)ml，无输血或中转开放，无勃起功能受损及尿失禁，1例菌血症，最常见的并发症为逆行射精。Chlosta等对此种手术方式又有所改进，使得手术时间缩短到平均55 min。他称之为Millin技术，实际上是一种手辅助技术，就是加做一个约1 cm的耻骨上切口，将指头伸入达前列腺表面，剥离前列腺增生组织，如果指头无法触及，另一只手可在直肠内辅助。腹腔镜前列腺摘除术还可采用耻骨上途径，对三叶增生明显的BPH患者有优势。腹腔镜前列腺摘除术具有开放手术切除彻底的优点，而且与开放手术相比，患者创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短。在大体积前列腺增生的患者，特别是不宜采用经尿道手术及合并多发膀胱结石、膀胱憩室者，富有腹腔镜手术经验的医师可以考虑选择腹腔镜手术。

　　2. 单孔腹腔镜前列腺切除术：单孔腹腔镜手术是由一个切口置入带有多个操作孔道的穿刺器，经操作孔道置入腹腔镜器械进行手术的方法。前些年国内外关于单孔腹腔镜手术的报道较多，但单孔腹腔镜手术存在操作视野暴露不佳，器械易相互碰撞干扰，操作难度大等，最近这方面的报道又有所减少。Kaouk等首先于2008年报道了4例单孔腹腔镜前列腺切除术。国内报道了9例单孔腹腔镜经膀胱途径前列腺切除，平均手术时间(160.9±30.2)min，平均失血量(418.8±282.8)ml,1例中转开放，术后并发症有1例附睾炎，1例尿道狭窄，随访1年患者症状改善满意。

　　3. 机器人辅助腹腔镜前列腺切除术：自从1997年da Vinci机器人外科手术系统成功研制，目前机器人辅助腹腔镜手术在欧美等一些发达国家已非常普及，被广泛运用到泌尿外科手术中。不少学者报道了机器人辅助腹腔镜技术治疗BPH，效果满意。相比于传统腹腔镜，机器人辅助腹腔镜的优势明显，如三维立体视野、操作器械灵活等。同时，对于无明显中叶增生的BPH患者，机器人辅助腹腔镜前列腺摘除术可以做到完整保留前列腺部的尿道，只需缝合前列腺被膜。国内由于机器人设备昂贵，获得临床应用的病例数较少。

　　李良明教授在会上指出，目前，前列腺肥大外科治疗方式仍是经尿道手术为主，进步主要体现在手术操作技巧的提高，手术技术的普及以及各种治疗设备的更新。TURP依然是前列腺肥大外科治疗的“金标准”。尽管腹腔镜技术在泌尿外科领域应用广泛，但是腹腔镜手术治疗前列腺肥大只应作为一种可选择的术式考虑。传统术式的开放手术作为内镜治疗的有效补充，仍应掌握。泌尿外科医师应该根据患者的具体情况，结合术者的经验以及设备情况，选择个体化的治疗，以达到理想的近远期治疗效果。